Врач-нейрохирург Андрей Ситников развеял мифы об эпилепсии

Также специалист рассказал о причинах возникновения и современных методах лечения этого заболевания

Эпилепсия известна с древности: еще Гиппократ в 400 году до нашей эры посвятил ей свой трактат «О священной болезни». Детально ее клиническую картину описал в X веке Авиценна, сам, по предположениям некоторых исследователей, страдавший этим недугом. На протяжении веков отношение к болезни было, мягко говоря, неоднозначным: в народе ее называли «падучей»; считалось, что она имеет мистическую природу.

В эпоху Средневековья эпилептиков нередко называли одержимыми и пытались лечить молитвами и постом. Некоторые считали их слабоумными; с другой стороны, им подчас приписывались невероятные интеллектуальные способности, ведь эпилепсией, судя по историческим источникам, страдали многие великие личности.

Настороженное отношение к больным эпилепсией можно наблюдать и сейчас, хотя для этого, по мнению медиков, нет совершенно никаких оснований. О причинах этого заболевания и современных методах его лечения мы беседуем с кандидатом медицинских наук, заведующим отделением нейрохирургии ФГАУ НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ Андреем Ситниковым.

— Андрей Ростиславович, прежде всего: что же это такое – эпилепсия?

— Нужно понимать, что это заболевание неврологическое, а не психиатрическое. То есть, его лечением занимаются неврологи, а не психиатры, хотя они могут выступать как консультанты при сопутствующих когнитивных нарушениях, которые при эпилепсии иногда встречаются. 

Существует несколько определений эпилепсии. Одно из них – то, которое используется международной лигой против эпилепсии ILAE: «расстройство головного мозга, которое характеризуется стойкой склонностью к возникновению эпилептических припадков, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния». Определение, конечно, размытое, из него непонятно, в чем суть заболевания, однако оно удобно с точки зрения диагностики болезни и последующего снятия диагноза.

Диагноз «эпилепсия» выставляется при наличии любого из перечисленных лигой условий. Первое – в случае как минимум двух неспровоцированных или рефлекторных приступов судорог, между которыми прошло менее 24 часов. Второе – наличие одного неспровоцированного или рефлекторного приступа, после которого сохраняется высокий риск его повтора. Третий случай – когда есть установленный эпилептический синдром: здесь, как правило, речь идет о наследственных формах эпилепсии.

— На основании чего делается вывод о высоком риске повторения приступа? 

— Если у пациента произошел один приступ, мы проводим ряд диагностических мероприятий – например, МРТ, электроэнцефалограмму. И если видим, что у человека есть эпилептогенное поражение – это может быть, допустим, аномалия развития коры или опухоль головного мозга – мы можем поставить диагноз «эпилепсия».

— Почему в коре головного мозга может возникнуть эпилептогенное поражение? Иными словами, в чем причина заболевания?

— Причин много. Прежде всего, нужно понимать, что есть приобретенные формы эпилепсии, а есть врожденные. К приобретенным формам, например, относится посттравматическая эпилепсия, которая встречается у пациентов после тяжелых травм головного мозга, вызвавших грубые анатомические изменения в коре и белом веществе. Есть постинсультная эпилепсия, также заболевание может быть вызвано опухолью головного мозга. Опухоли, конечно, могут быть и наследственного характера, но все-таки большая их часть возникает не из-за наследственной предрасположенности. Резюмируем: любые морфологические изменения вещества головного мозга в функциональных зонах (прежде всего это лобная, теменная и височные доли, в меньшей степени затылочная доля) могут стать причиной эпилепсии.

— У большинства людей эпилепсия, прежде всего, ассоциируется с судорогами. Какие еще проявления могут быть у этого заболевания?

— Существуют разные формы приступов; прежде всего, их можно разделить на те, которые протекают с изменением сознания и без такового. Есть приступы с локальным началом – когда мы можем достоверно определить зону мозга, в которой возникает эпилептический разряд, распространяющийся в дальнейшем на соседние участки или даже на противоположное полушарие. Существует генерализованная форма эпилепсии, при которой нет четкого локального очага в головном мозге, но это, как правило, врожденная и тяжелая форма заболевания.

Что касается клинической картины – она, как правило, обусловливается участком головного мозга, в котором находится очаг патологической активности. Например, фокальные приступы без нарушения сознания, как правило, характерны для случаев, когда очаг локализации находится в лобных или теменных долях – там, где находятся моторный и чувствительные центры. Иногда у пациентов может возникать так называемая джексоновская эпилепсия, у которой есть только моторные проявления. То есть, у человека начинает непроизвольно сокращаться мускулатура лица, рук, ног, или появляются чувствительные расстройства по типу «бегающих мурашек», которые могут появляться в половине тела, противоположной полушарию мозга, где расположен патологический очаг. Есть височная эпилепсия, которая проявляется так называемыми аурами, когда человек может испытывать панический страх, также могут быть вегетативные проявления – учащение сердцебиения, эпизодические боли в животе, в груди, тошнота. Есть формы височной эпилепсии, которые проявляются исключительно замиранием: то есть, человек на две-три секунды фактически теряет связь с окружающим миром, потом опять восстанавливается – это, как правило, бывает у пациентов с абсантной эпилепсией. Если таковая возникает у ребенка, то родственники могут долгое время не замечать, что он болен.

То есть, клинические проявления эпилепсии очень разнообразны. В общем понимании любые фокальные приступы со временем могут переходить в генерализованные и сопровождаться уже полным «выключением» сознания.

Для неврологов и нейрохирургов клиническая картина имеет принципиальное значение: она помогает предположить, в каком районе мозга располагается эпилептогенный очаг. Дальше проводятся более специфичные исследования – электроэнцефалограмма и МРТ, с помощью которых достоверно выявляется очаг и границы патологии.

— Бытует мнение, что эпилепсия неизлечима. Так ли это?

— Многие формы эпилепсии излечимы: то есть, человека можно навсегда избавить от приступов и через определенное время полностью прекратить поддерживающую противосудорожную терапию. Как мы упоминали в начале разговора, международная противоэпилептическая лига определяет критерии для снятия диагноза.

Есть формы эпилепсии, которые могут пройти после консервативного лечения, существуют формы (правда, их значительно меньше), при которых пациент вообще не нуждается в назначении противоэпилептических препаратов. Наряду с этим, бывают случаи, когда после консервативной терапии и хирургического вмешательства частота приступов у пациентов сохраняется. То есть, по каждой форме и по каждому случаю ситуацию нужно разбирать отдельно.

Например, при височной эпилепсии после хирургического лечения показатель свободы от приступов может достигать 80-90 процентов. При лобной и теменной форме процент несколько ниже, но многое зависит от качества проведения операции и правильного подбора пациентов для хирургического лечения. Повторюсь: каждую ситуацию нужно рассматривать индивидуально и строить прогноз исходя из полной картины.

На этом фоне эпилепсия была и остается стигматизирующим диагнозом – и это очень серьезная проблема. Нередко семьи, в которых есть такой пациент, сталкиваются с непониманием; более того, они могут подвергаться различным формам дискриминации. Есть и ограничения правового характера - на мой взгляд, неоправданные. В России, например, диагноз «эпилепсия» не позволяет получить водительские права, хотя есть формы заболевания, при которых у человека нет приступов и ситуация полностью находится под контролем.

— В Средние века эпилепсию пытались лечить заговорами, постом и молитвами. Как ее лечат сейчас?

— Основным методом лечения этого заболевания считается консервативная терапия. Существуют как старые, но, тем не менее, хорошо работающие препараты, так и новые. При этом основным вопросом противоэпилептической терапии является ее подбор: то есть, нужно подобрать лекарства, максимально эффективно подавляющие приступы и обладающие при этом минимально выраженными побочными эффектами. Хотя абсолютно очевидно, что все применяемые для лечения эпилепсии препараты дают побочные эффекты той или иной степени выраженности.

Около 70 процентов пациентов отвечают на медикаментозную терапию: то есть, на фоне приема препаратов либо полностью освобождаются от приступов, либо их частота настолько снижается, что они уже не влияют на повседневную жизнь человека. При этом риски смерти от эпилепсии значительно сокращаются (в основном эти риски связаны с травматизмом во время приступов). 

Назначается также кетогенная диета, которая теоретически может способствовать снижению количества приступов и степени их тяжести, но она работает далеко не при всех формах заболевания. Особо отмечу, что эта диета должна назначаться исключительно неврологом после выяснения причин заболевания.

Примерно 30 процентам пациентов с эпилепсией, нечувствительным к фармакотерапии, может быть предложено хирургическое лечение. Это очень серьезная цифра, если учесть, что во всем мире эпилепсией страдают около 50 млн человек, в России — более 1 млн человек. Основным методом в данном случае считается резекция – то есть, удаление той часто мозга, которая отвечает за возникновение эпилептического разряда или за его распространение на другие участки или на противоположное полушарие.

— Наверное, это чревато не самыми хорошими последствиями?

— Любое нейрохирургическое вмешательство несет в себе риски, как и вообще любое хирургическое вмешательство. Однако современный уровень хирургии позволяет еще до проведения операции сказать, насколько безопасно удалять тот или иной участок мозга. Кроме того, есть масса вариантов спрогнозировать неврологический дефицит, который может быть вызван таким вмешательством. На самом деле стандартные операции, которые выполняются при хирургическом лечении эпилепсии – та же резекция височной доли – относительно безопасны при условии их выполнения умелым хирургом. Осложнений после таких операций немного, но, несомненно, они могут быть. При принятии решения об операции в данном случае, как правило, взвешиваются риски от хирургического вмешательства и от его отсутствия, все это объясняется пациенту, ну а решение принимает он сам.

Существуют и более высокотехнологичные методики – например, метод глубинной стимуляции головного мозга (DBS-терапия / Deep Brain Stimulation). Это, можно сказать, адресная стимуляция. Методика заключается не в удалении эпилептического очага, а в его подавлении посредством воздействия на эпилептическую структуру.

— Как это выглядит технически?

— Эпилепсия – это заболевание, при длительном существовании которого в головном мозге формируется так называемая эпилептическая сеть, которая состоит не только из самого очага эпилептической активности, но и всех связей с соседними участками и с противоположным полушарием мозга. Глубинная стимуляция структур головного мозга, конечно, очаг не убирает, но нейтрализует его активность.

Технически это выглядит следующим образом: пациенту в определенные структуры мозга имплантируются два маленьких электрода – диаметром чуть более миллиметра. Каждый из них имеет несколько контактов. Электроды соединяются со специальным устройством - генератором импульса, которое вшивается в подключичную область. Устройство программируется, и своей работой оно подавляет соответствующие участки мозга.

— Подавляется очаг эпилептической активности?

— Не сам очаг, а та часть эпилептической сети, которая отвечает за распространение патологического возбуждения по соседним участкам мозга. 

— То есть, получается, очаг локализуется, а метод «выключает» его действие на сторонние участки мозга?

— Именно так. Причем эта процедура хороша своей обратимостью: как только мы выключим стимулятор, все возвращается на круги своя – в отличие, например, от процедуры, когда при помощи радиочастотного электрода определенный участок мозга нагревается и разрушается необратимо. 

У каждой из методик есть свои плюсы и минусы, но, тем не менее, все они преследуют одну цель: подавить эпилептическую сеть, прервать распространение патологического возбуждения на здоровый участок мозга.

— Вы говорили, что порядка 70 процентов пациентов с эпилепсией в той или иной степени отвечают на консервативное лечение. Означает ли это, что им не показано хирургическое лечение?

— Вопрос непростой, и здесь, думаю, в каждом случае нужно разбираться индивидуально. Отмечу также, что здесь наличествует некий конфликт интересов неврологов и нейрохирургов, который зачастую отражается и на пациентах. Например, если у пациента с эпилепсией обнаружат опухоль – его, скорее всего, сразу направят на консультацию к нейрохирургу. Однако бывает, что больные с иными морфологическими изменениями продолжают получать консервативную терапию, а к нейрохирургу попадают достаточно поздно. Хотя, на мой взгляд, если выявлено морфологическое поражение, им необходима операция – если, конечно, есть возможность его безопасного удаления.

— Иными словами, если диагностированы морфологические изменения, лучше рассматривать возможность хирургического лечения?

— Думаю, да. Конечно, хирургическое вмешательство несет в себе риски, но нельзя забывать и о том, что риски есть и в случае применения консервативной терапии. В том числе – риски бесплодия и азоспермии, возможность развития патологий печени и почек. То есть, консервативная терапия не так безобидна, как может показаться на первый взгляд, хотя достаточно эффективна при многих формах заболевания. 

Конечно, ни в коем случае не надо всем сразу предлагать операцию – это очевидно. Но есть ситуации, когда ее лучше предложить сразу – чтобы не затягивать процесс лечения и не подвергать пациента риску формирования той самой эпилептической сети, которая возникает при длительном течении заболевания.

— В продолжение вопроса о стигматизации: как часто у пациентов с эпилепсией страдают когнитивные функции? Иными словами, речь о влиянии заболевания на интеллект…

— Существуют, конечно, формы эпилепсии, которые сопровождаются выраженным снижением когнитивных функций. Эти формы, как правило, плохо поддаются терапии, однако есть варианты, в том числе, и хирургического лечения. Вдобавок если у человека часто происходят тяжелые затяжные приступы, это, конечно, может повлиять на когнитивные функции. Но в любом случае справедливо правило: вовремя начатое эффективное лечение зачастую может предупредить развитие когнитивных нарушений.

Однако на самом деле когнитивные нарушения при эпилепсии – явление нечастое. То есть, бытующее мнение об интеллектуальной слабости таких пациентов – не более чем миф. Давайте вспомним, что много великих людей страдали эпилепсией: среди них – Александр Македонский, Наполеон Бонапарт, Микеланджело, Ван Гог, Федор Михайлович Достоевский и многие другие. И это не мешало им творить, писать и завоевывать мир.