Доктор Валерий Вечорко рассказал, от чего умирают люди, заболевшие COVID-19

И дал рекомендации, как этого избежать

Отношение к новой коронавирусной инфекции в российском обществе полярное: от полного отрицания болезни до нападений на людей, рискнувших войти в общественный транспорт без маски. Вероятно, такая полярность связана с нескончаемым потоком разноречивых и порой противоречащих друг другу данных о заболевании, которые обрушили масс-медиа на умы россиян.

Каким данным можно доверять, а какие лучше пропускать мимо ушей? Мы решили разобраться в этой информации с помощью главного врача столичной ГКБ № 15 им. О. М. Филатова, кандидата медицинских наук Валерия Вечорко.

— Валерий Иванович, в последнее время озвучено огромное количество симптомов ковида. К традиционным — температура, потеря обоняния и вкуса, ломота в теле, кашель, упадок сил — СМИ прибавили и экзотические: выпадение волос, волдыри, диарею и пр. Говорится о риске диабета и поражений поджелудочной железы. Была информация, что ковид якобы вызывает когнитивные нарушения. Можно ли говорить о корректности информации в данном случае? И на какие симптомы действительно стоит обращать внимание?

— Вы сейчас перечислили не только симптомы, но и возможные осложнения при заболевании коронавирусной инфекцией. Хотя информация о таком разнообразии симптомов не преувеличена. Ковид характеризуется полисиндромностью из-за вовлечения в патологический процесс всех органов и систем.

Основным органом-мишенью являются легкие, их респираторный отдел, куда вирус проникает через эпителий верхних и средних дыхательных путей, при этом повреждая его. Входными воротами в клетку являются рецепторы АПФ-2, которые имеются в большинстве органов и систем: эндотелий сосудов, эпителиальные клетки ЖКТ, мочевого пузыря, репродуктивной системы, почек, печени, поджелудочной железы, сердца...

Внедрение вируса у некоторых пациентов может спровоцировать избыточный неадекватный иммунный ответ, так называемый «цитокиновый шторм» с повреждением собственных тканей организма. Реже встречаются кожные проявления, аллопеция, миалгии, артралгии, фотосенсибилизация, манифестация сахарного диабета... Но основные синдромы, на которые стоит обращать пристальное внимание — это лихорадка, дыхательная недостаточность, то есть, одышка, кашель, стеснение в груди... В этом случае необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

— В блогах и ряде СМИ звучала информация, что действенных протоколов лечения ковида так и не появилось: якобы врачи действуют по наитию. Правда ли это? Какой опыт наработали в ГКБ № 15? Какие схемы используются, а от каких, возможно, отказались?

— Насчет отсутствия протоколов лечения: это неверное утверждение. Лечение коронавирусной инфекции осуществляется согласно временным методическим рекомендациям МЗ РФ и ДЗМ. Сейчас это версия № 9 от 26.10.2020. В этом документе подробно прописана схема лечения при разной степени тяжести заболевания.

Содержание документов пересматривается время от времени по мере накопления опыта и знаний в отношении патогенеза заболевания. Этиологическая и патогенетическая терапия может назначаться «off-label» на основании целесообразности, когда польза от назначения препарата превышает возможные риски.

В нашей больнице пролечено более 30 тысяч больных. Это бесценный опыт. У нас есть свои наработки, внутренние алгоритмы. Однако мы работаем в рамках основных рекомендаций. Применяем противовирусные препараты, ингибиторы интерлейкинов-6, янус-киназ, одними из первых внедрили в клиническую практику антикоагулянты, кортикостероиды (когда возможность их применения только обсуждалась), переливание плазмы. Антибиотики назначаем строго по показаниям. Широко применяем различные методы респираторной поддержки, прон-позицию, кислородотерапию, рекомендуем обильное питье.

— В Сети часто звучат противоположные мнения: одни утверждают, что госпитализации с ковидом невозможно добиться, другие, наоборот, говорят, что госпитализируют тех, кто мог бы и дома полечиться. Последний тезис дает определенные основания для предположений о причинах чрезмерной нагрузки на медицинскую инфраструктуру. Есть ли четко прописанные основания для госпитализации с COVID-19, или врач решает все сам по ситуации? Если есть, то каковы они?

— Для госпитализации в стационар существуют определенные показания, установленные Минздравом РФ. Решение о госпитализации принимает только врач на основании клинической картины у пациента.

В процессе наблюдения за особенностями течения ковида во время пандемии были сделаны выводы, что у 80 процентов пациентов болезнь протекает в форме ОРВИ, что позволяет проходить лечение амбулаторно. При усугублении ситуации — высокой лихорадке более 4-5 дней, не купирующейся жаропонижающими средствами, нарастании дыхательной недостаточности, падении сатурации ниже 95 процентов, нарушении сознания, гемодинамической нестабильности и др. пациента госпитализируют в стационар.

— Почему новорожденных забирают у ковид-положительных матерей? Какова вообще в таких обстоятельствах процедура наблюдения, пребывания и лечения?

— Чаще всего у инфицированных женщин рождаются здоровые дети. Во избежание заражения детей изолируют и, при необходимости, переводят в другие стационары по согласию матери. Это делается для того, чтобы обезопасить ребенка, защитить его от болеющей матери.

Все дети, появившиеся на свет за время работы в нашем роддоме, родились здоровыми. После родов они переводятся в специальное отделение, где находятся отдельно. Мамочки общаются со своими детьми посредством современных технологий — они смотрят на своего малыша через планшет: как он спит, как ест, как улыбается. Далее, после завершения курса лечения матери и прохождения карантинного периода, семьи воссоединяются. 

— Сколько людей с начала пандемии пролечено в ГКБ № 15? Сколько за это время было тяжелых пациентов (ИВЛ)?

— Мы работаем с 27 марта в режиме инфекционного госпиталя. За это время к нам госпитализировано около 34 тысяч пациентов. В последние месяцы число тяжелых пациентов, требующих лечения в отделениях реанимации, составляет около 17 процентов — чуть выше, чем весной, что обусловлено логичным ростом заболеваемости респираторными инфекциями в осенний период. При этом количество пациентов на ИВЛ относительно стабильно — это около 35 процентов от общего числа пациентов реанимации. Ежедневно на своей странице в Facebook я публикую статистику по данным показателям в абсолютных цифрах.

— Где грань между смертью «от ковида» и «с ковидом»? Ведется ли такая статистика? Если да, то какова она?

— Конечно же, статистика ведется. Все медицинские организации в обязательном порядке отправляют свои данные в НИИОЗиМ в отдел медицинской статистики.

Грань между смертью от ковида и с ковидом существует. Если причиной смерти явилось тяжелое течение коронавируса или же его осложнения, то эта ситуация очевидна и не вызывает вопросов. Но есть клинические примеры, когда у больного имеет место конкурирующее серьезное, потенциально опасное заболевание (онкопатология 4 ст., ХСН, декомпенсация, кровоизлияние в мозг вследствие хронической ишемии головного мозга, травма, не совместимая с жизнью и т. д), и при этом диагностирован ковид, то летальный исход будет обусловлен основной патологией. Хотя, конечно, присоединение коронавирусной инфекции может ускорить печальный финал.

— Что именно преимущественно становится причиной смерти при ковиде? Какую роль здесь играет тромбоз?

— Причиной смерти при ковиде являются острая дыхательная недостаточность, ОРДС (токсический отек легких), тромботические и тромбоэмболические осложнения. Тромбозы играют одну из ведущих ролей в патогенезе ковида в связи с эндотелиальной дисфункцией у данных больных. Причем тромбозы могут быть различных локализаций в системе артерий, вен и микроциркуляции. Если затрагиваются жизненно важные органы (головной мозг, сердце, ствол легочной артерии), то смерть наступает мгновенно.

По мере накопления знаний об особенностях механизма развития COVID-19 медицинскому сообществу стало понятно, что вирус поражает не только эпителий дыхательных путей и альвеоциты легких. Попадая в кровь, вирус разносится по всему организму и проникает в клетки миокарда, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, почек, печени через имеющиеся в них рецепторы АПФ-2. А самое главное — мишенью являются клетки эндотелия, выстилающие сосуды изнутри. Именно они обеспечивают целостность сосудов и препятствуют образованию тромбов. При COVID-19 эндотелий повреждается и запускается процесс тромбобразования. Тромбы могут образовываться повсеместно: в артериях, венах, сосудах микроциркуляции. И, если тромбоз произошел в жизненно важном органе — в сердце, головном мозге, легочной артерии — наступает жизнеугрожающее состояние.

У подавляющего большинства пациентов с тромбозами отмечалось повышение уровня D-димера — белковых молекул, образующихся в результате распада фибрина — главного «стройматериала» тромбов. Именно поэтому при лечении больных средней или тяжелой формой коронавирусной инфекции применение антикоагулянтов необходимо начинать как можно раньше. 

Мы все знаем, что это опасное заболевание, порой приводящее к очень серьезным последствиям и летальному исходу. От рисков заразиться и заболеть коронавирусной инфекцией не застрахован никто. Особенно важно помнить о соблюдении необходимых мер предосторожности людям, имеющим в анамнезе хронические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение, хроническая сердечная недостаточность, ишемия головного мозга, перенесенные инсульты и инфаркты. Пациенты старше 65 лет, как следует из статистических данных, особенно подвержены риску.

— Известно, что ковид очень опасен для людей с хроническими заболеваниями. Течение каких болезней он особенно усложняет?

— Ковид, как уже не раз говорилось, опасен, как правило, для людей старше 65 лет или пациентов, имеющих хронические заболевания: сахарный диабет, ожирение, патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, онкологические и другие болезни. У пациентов с гипертонией, СД коронавирус негативно влияет на сосуды, что провоцирует еще большую ишемию тканей. Повышение тромбообразования увеличивает риск получить ТЭЛА, ОИМ, ОНМК.

При ожирении изначально имеет место системное воспаление с повышенным уровнем цитокинов. Поэтому, когда наслаивается «цитокиновый шторм» при COVID-19, это многократно повышает риск тяжелого течения и летального исхода. 

Чем старше пациент, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. Что вполне объяснимо: у пожилых людей иммунная система ослабевает, а значит снижена способность противостоять любой инфекции. Во время заболевания ковидом иммунные клетки у таких пациентов часто вообще не распознают новый вирус.

Возрастная дегенерация внутренних органов и систем, например, так называемое «стареющее сердце» agen heart, а также обострение накопленных в течение жизни соматических заболеваний вносит свою лепту. Поэтому данной категории больных необходимо особенно строго соблюдать те меры предосторожности, о которых мы все говорим: ношение масок, перчаток, использование антисептиков и соблюдение социальной дистанции.