Доктор медицинских наук рассказал, на что в России тратятся деньги медицинского страхования

По мнению эксперта, существующая в России модель здравоохранения – это, по сути, советская модель с жестко выстроенной вертикалью, которая не модернизировалась ни разу

Некоторые специалисты считают, что российское здравоохранение сегодня – непаханое поле проблем, многие из которых давно стали хроническими. А одним из ее главных «недугов» называют систему обязательного медицинского страхования ОМС. 

О том, каким способом нужно реформировать систему, чтобы исправить ситуацию, «Московской газете» рассказал председатель Комитета по медицине и организации здравоохранения общественной организации «Деловая Россия», доктор медицинских наук Сергей Кузнецов.

— Сергей Владимирович, начать хочется с глобального вопроса. В чем все-таки главный недостаток российской системы здравоохранения на сегодняшний день?

— У существующей системы масса недостатков, которые нуждаются в реформировании и совершенствовании. Мы знаем, что наши врачи в экстремальных ситуациях не задумываясь встают на защиту интересов и здоровья граждан и российского государства. Но формально к основным задачам здравоохранения можно отнести: повышение качества жизни населения за счет предоставления своевременной и качественной медицинской помощи, обеспечение финансово рационального оказания медицинских услуг, снабжение медицинской сферы квалифицированными кадрами, организация управления современных государственных и частных больниц. Здравоохранение — это не только система обеспечения населения медицинскими ресурсами, но и целый органический институт, который составляют индивиды в различных социальных ролях, это: врачи, чиновники, пациенты, общественные организации. Руководство отраслью осуществляет Министерство здравоохранения.

У нас под руководство Минздрава, к сожалению, не входят многие ведомства, участвующие в системе здравоохранения. Например, медицинское образование к Минздраву не относится, оно полностью находится под Министерством образования. Центроориентированная система «Минобр-Минздрав» замкнута только на себя. Полностью упразднена система наставничества молодых специалистов опытными старшими коллегами. А без наставничества в медицине нельзя. Нужно по этому направлению реализовать продуманную модернизацию; также есть Росздравнадзор, который относится к Минздраву постольку-поскольку, и так далее. Существующая сегодня в России модель здравоохранения – это, по сути, советская модель с жестко выстроенной вертикалью, которая ни разу не модернизировалась. Она уже морально и технологически устарела по своей структуре и держится только на мужестве и самоотверженности врачей плюс государственные дотации. 

— Россияне практически на каждом шагу сталкиваются с ситуациями, когда по полису ОМС сделать невозможно практически ничего, кроме, может быть, минимального перечня необходимых манипуляций. На прочие процедуры либо запись через месяц (а то и дольше), либо платная альтернатива. Хотя граждане вроде как ежемесячно производят отчисления из собственной зарплаты в Фонд медицинского страхования. Как исправить эту ситуацию? 

— Переломить систему медицинского страхования крайне сложно. Тут нужны волевые решения на уровне руководства страны; необходима альтернатива, которую предусматривает западная система страхования. Сегодня мы в системе ОМС не можем выбрать, где нам лечиться. Страховками нас, по сути, загоняют в государственные поликлиники. Например, в той же Германии люди могут пойти лечиться в любую клинику, которая им нравится, с одним и тем же полисом ОМС: государственную или частную. То есть рынок медицинских услуг там регулируется потребителями, где клиентоориентированность и качество лечения являются основными критериями оценки организации. 

У нас же на рынке здравоохранения минимальное количество частных медицинских компаний разного профиля, участвующих в системе ОМС. В результате образуется неконкурентная среда, и мы получаем в среднем довольно низкий уровень качества медицинских услуг. Да и невозможно ждать никакого качества за «копейки». 

В Европе благодаря конкурентной среде по базовой медицинской страховке пациент получает довольно качественную медицинскую помощь. Конечно, за специальные нестраховые услуги приходиться доплачивать дополнительно. Но базовый уровень всё равно качественный и объёмный. 

Нам чиновники рассказывают о том, что, если «частникам» в массовом порядке позволить прийти на рынок, цены тут же вырастут. Но на деле смотрите, что происходит: представьте себе, скажем, стоматологическую поликлинику, которая сейчас работает в системе ОМС. Раньше в такой поликлинике говорили, что делается все только по страховке, а за деньги работают частные медучреждения. Сегодня практически все без исключения поликлиники оказывают платные услуги. То есть, по сути, занимаются той же коммерческой деятельностью, становятся такими же участниками рынка коммерческих медицинских услуг. При этом получают государственные средства по системе ОМС за предоставление «дешевых» услуг. Но если посчитать, что клинику нужно построить, заплатить налоги за землю, на которой она стоит, отчисления в фонды оплаты труда, коммунальные платежи и так далее, то условная пломба обходится государству гораздо дороже, чем в частной клинике. Зачем платить и организовывать систему, если можно просто заплатить за услугу? Эти же государственные медучреждения занимаются коммерцией, одновременно получая деньги из бюджета. 

— О том, что система ОМС крайне неэффективна и ФОМС съедает примерно 30% от всего бюджета здравоохранения, говорилось не раз?

— Да, эти деньги уходят на чьи-то высокие зарплаты, на премии, ещё куда-то выводятся. Я считаю, да и не один я, что речь, по сути, просто идет о системном злоупотреблении государственными средствами. Эту схему в свое время придумали в «мутное» постсоветское время. Она абсолютно непрозрачна как для врачей, так и для пациентов. Если наше здравоохранение не реформировать, все останется так, как есть: переполненные районные больницы, в которые не попасть, и частные клиники с хорошим оборудованием, которые не могут получить даже маленькие заказы от государства на обслуживание населения по полисам ОМС. И, конечно, нужна систематизированная и объемная информация по контролю и управлению медицинскими услугами.

— А где гарантия, что в случае реформы системы ОМС в частной клинике с человека не потребуют какие-то деньги сверх страховки, которая, вероятно, будет стоить недешево? И мы в итоге вернемся к той ситуации, с которой сегодня столкнулись: человек вроде как отчисляет деньги каждый месяц в ФОМС со своей зарплаты, но по факту бесплатно зачастую может сделать разве что клинический анализ крови? 

— Если бы людям пришлось доплачивать в клинике за дополнительные опции не по страховке только по желанию, проблем бы не было. Если по базовому полису ОМС будут некачественные услуги, на эти клиники будут поступать огромное количество обращений. Чтобы такого не было, нужно наладить соответствующий контроль за оказанием медицинских услуг. Да и никто не будет брать просто так помимо страховки какие-то суммы, рискуя из-за пары тысяч рублей просто потерять бюджетные деньги и никогда в эту систему больше не вернуться.

— Здесь возникает два важных вопроса. Первый: захотят ли частные клиники работать по страховке? Будет ли им это выгодно? Они ведь и так зарабатывают неплохие деньги. И второй: намного ли такая медицина станет дороже для населения?

— В системе госзаказов есть утвержденные тарифы, и поэтому клиника, когда входит или хочет войти в систему госзаказов, она в принципе соглашается на эти правила игры. У клиники, условно говоря, спрашивают: готова ли она, например, поменять хрусталик глаза за 15 тысяч рублей при рыночной цене этой операции в 30 тысяч? Если да, с ней заключают контракт. Преимущество явное — клиника получает объёмы заказов и оборотные средства. При этом медучреждение может продолжать другим пациентам не по страховке оказывать те же услуги по рыночной цене. Так живет весь мир. Тарифы должно регулировать государство. Величина этих тарифов должна устанавливаться в ходе взаимодействия органов здравоохранения, медицинских организаций и страховых компаний. А дальше клиники решают для себя, интересно им работать по существующим расценкам или нет. Я, например, знаю клиники, которые работали по госзаказу в системе ОМС, но потом отказались, поскольку, посчитали, что у них и так хватает клиентов, и деньги государства, за которые нужно отвечать и отчитываться, им не нужны. 

Что касается стоимости страховки для людей, она, конечно, должна быть не какой-то заоблачной, а оптимальной. Например, базовая величина — 10 тысяч рублей в год. А если вы хотите, чтобы у вас в страховую программу входило, например, самое современное протезирование зубов, суставов и так далее, к базе доплачиваете еще какую-то сумму.

— Если учесть, что сегодня за одно МРТ можно отдать 3-5 тысяч рублей, 10 тысяч кажутся вообще очень небольшой суммой…

— Проблема в том, что нас никто не спрашивает, сколько мы готовы платить и за что. Никто не спрашивает, куда мы хотим пойти лечиться. Мы только, как вы заметили, доплачиваем за всё подряд. Потому что нам говорят, что наш полис ОМС ничего не покрывает, как минимум из того, что нужно пациенту в XXI веке. Нормальная страховка не может быть дешевая. Работающий человек, который зарабатывает в месяц, скажем тысяч 30, в год может позволить себе 10 тысяч рублей потратить на медицину. Конечно, за какие-то категории граждан должно доплачивать государство. За многодетных матерей и пенсионеров, например.

— Один из самых актуальных вопросов в российской медицине на сегодняшний день – отсутствие личной профессиональной ответственности врачей. Каким образом ее прописать, тоже по западному образцу?

— В общем, да. Суть вопроса заключается в чем? В РФ субъектом права является не врач, а организация, в которой он работает. При такой ситуации не важно, что сделал врач, какую совершил ошибку, поскольку никакой профессиональной ответственности он не несет. Допустим, врач навредил здоровью пациента и уволился. Что делает цивилизованный пациент в этом случае? Подает в суд не на медика, который нанес вред, а на больницу, и судится с ней. Не с врачом, а с организацией. Хотя организация наняла этого врача на работу, поскольку он соответствовал требованиям: имел диплом, сертификат соответствия и опыт работы. В результате главврач с юристом годами ходят по судам, а специалист, которого уже уволили, устроился в другую больницу в другом городе и там продолжает портить здоровье другим людям. К слову, у нас до сих пор нет четкого законодательно понятия «врачебная ошибка», если говорить об ответственности. Чтобы исправить эту ситуацию, врачи должны стать субъектами права. У каждого доктора на территории РФ должны появится персональная лицензия и свой врачебный номер, который привязан к ИНН. Закончил институт, прошел лицензирование и работаешь. Если, например, врач кого-то искалечил или убил, у него забрали лицензию, и он больше нигде не сможет работать и вредить, куда бы ни переехал. Это и есть личная ответственность, существующая во всем мире: когда человек понимает, что на карте как минимум его профессиональное будущее. Пока мы не присоединимся к этой мировой практике у нас в больницах так и будут работать «плохие» «выпускники медвузов».

— У нас, похоже, и «плохих» сегодня не найти. В глубинке, например, просто некому работать. Как видите решение этой проблемы?

— Только одним способом: возвращением к системе распределения молодых специалистов, которая существовала в Советском Союзе. Иначе медицинские кадры так и будут уезжать в Москву, Санкт-Петербург и другие города-миллионники, а регионы будут оставаться без врачей. 

Например, оказалось, что в Дагестане в период пандемии нет достаточного количества медиков, и туда летят бригады из Москвы. Это нормальная ситуация? 

В нашем здравоохранении сейчас наблюдается еще одна достаточно острая проблема, связанная с нехваткой грамотных управленцев. В СССР они были. Их отправляли по всей стране и в бывшие республики, где они выстраивали систему здравоохранения, но сейчас все по-другому. Новое дорогостоящее оборудование не сыграет роли в развитии, если не готовы кадры, а кадры решают все. Хороший лозунг из СССР. Поэтому необходимо готовить основу для новой модели управления здравоохранением. Говоря о реформе, которая сегодня необходима, мы должны взять все лучшие советские практики (а у нас очень много хороших наработок осталось с Советского Союза — прим. собеседник «Московской газеты») и соединить их с современными европейскими. На основе этого синтеза мы должны построить что-то свое.